ElastoBeauty | Медицинский оздоровительный центр
м. Дубровка,  ул. 2я Машиностроения, дом 9  c 10:00-22:00, без выходных   
+7 (965) 419 03 03 / +7 (967) 060 03 03

Согласие родителей на проведение процедуры

Скачать бланк

Информированное согласие на проведение процедуры

Я, ________________________________________________________________________________________

Паспорт_________№________________выдан_________________________________________________________________________________________________________________»___»_____________________года

Разрешаю моему сыну/моей дочери (подчеркнуть)______________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Являясь его/её законным представителем (матерью/отцом – подчеркнуть) пройти процедуру (наименование)_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________дата________________________

В Клинике эстетической медицины «ElastoBeauty». Не возражаю, чтобы договор об оказании платных медицинских услуг был подписан моей дочерью/мои сыном (подчеркнуть) от моего имени. Не возражаю, чтобы мой сын/моя дочь произвела оплату оказанной услуги в полном объёме в соответствии с прейскурантом Клиники.

Дата__________________________

 

Подпись______________________Расшифровка (разборчиво)_______________________________________

 

Скачать бланк